〒155-0033 東京都 世田谷区代田 4-26-4
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東松原駅から徒歩3分、梅ヶ丘駅から徒歩9分 [地図]
◇ご希望の診療科目または診療内容を必ずご記載ください。 ◇再診予約の方はお名前と生年月日、【その他のご要望・ご質問事項】欄に診察券番号のご記入、症状、希望日をご入力お願いします。 ◇お急ぎの場合はお電話でもご予約をお受付しております。03-6265-8777 までお願いします。
来院目的:
◇いつから(例、2日ほど前から)
◇どのあたりに(例、全身)
◇どのような症状が(例、38度の熱が出て、市販薬を飲んでも下がらない)
◇アレルギーは ある ない
◇既往症(なければブランクで結構です)
※美容皮膚科・美容外科・形成外科のご予約の場合 こちらをご記入下さい
◇体の部位(例:目)
◇どのようにしたい(例:一重を二重にしたい)
来院希望日:
第一希望 月 日 時台必須
第二希望 月 日 時台必須
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